南京市雨花臺區(qū)手牽手居家養(yǎng)老服務中心

入住老人潛在意外風險告知書

尊敬的            老人家屬：

因入住老人年事已高、體弱多病，機體各器官趨于老化，各器官功能逐漸衰退，并伴有不同程度的基礎疾病，老人存在自身機體狀況及疾病發(fā)展的不可預測性，因此，老人在本養(yǎng)老機構寄養(yǎng)期間，有可能會出現(xiàn)在機構正常管理秩序及護理狀態(tài)下所無法控制的意外現(xiàn)象。為了能使您和您的家人與我們雙方在老人寄養(yǎng)過程中能夠互相理解，彼此信任，我養(yǎng)老機構特將寄養(yǎng)人存在的潛在意外風險向您作如下告知：

1、  老人均患有不同程度的心腦血管疾病或有突發(fā)心腦血管疾病的高危致病因素，因此容易突發(fā)心肌梗塞、猝死、腦血管意外等突然性疾病及死亡現(xiàn)象。

2、  老人都存在不同程度的骨質疏松，因此在寄養(yǎng)過程中老人可能因行走不穩(wěn)而跌倒或在座椅、座便和活動時用力不均等原因，導致老人出現(xiàn)軟組織損傷、骨折（傷殘）、死亡等意外。

3、  寄養(yǎng)老人，特別是患有心腦血管意外后遺癥的老人，在飲食過程中可能會出現(xiàn)因吞咽障礙而導致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、  寄養(yǎng)老人可能因心理問題、家庭矛盾、情緒波動等原因導致老人出現(xiàn)輕生現(xiàn)象：墜樓、割脈、自縊等意外死亡。

5、  寄養(yǎng)老人因性格孤僻、猜疑心重、脾氣暴躁等原因，導致出現(xiàn)極端異常行為，容易與其他老人發(fā)生沖突，引起相互間的傷害意外：軟組織損傷、骨折等傷亡意外。

6、  寄養(yǎng)老人均有不同程度的腦萎縮現(xiàn)象，可能因思維障礙、情緒不穩(wěn)定等原因，導致失去行為自控能力，出現(xiàn)攻擊性或傷害性行為，造成自傷或第三人傷亡等意外，如：誤食、誤傷、軟組織損傷、骨折、死亡等。

7、  為避免失智老人出現(xiàn)可預見的意外傷害，我們隊躁動、有傷害行為傾向的失智老人需提供保護性的約束措施，由此可能會出現(xiàn)：軟組織損傷、皮膚破潰等意外。

8、  臥床寄養(yǎng)的老人基本都存在不同程度的低蛋白血癥、或患有免疫功能方面的疾病，極易出現(xiàn)皮膚意外：皮膚水泡、難免壓瘡等。

9、  老人不聽醫(yī)、護人員囑咐和勸阻，自行行動、上廁所、洗浴、上下樓梯、自行外出等行為極易造成意外傷害甚至死亡等。

本院工作人員已將上述入住老人潛在意外風險明確告知入住老人的委托人，在非服務不當的情況下，此意外情況出現(xiàn)我養(yǎng)老機構不承擔賠償責任，特此告知！

社會養(yǎng)老福利機構告知人簽名：

                                                          年    月    日

寄養(yǎng)委托人簽名：

                                                          年    月    日

備注：因無法從寄養(yǎng)人以外的途徑得知寄養(yǎng)人是否有其他負有贍養(yǎng)義務或享有繼承權的家人，故由寄養(yǎng)委托人承擔由此引起的所有后果責任。